Bitte ausdrucken, ausfüllen, unterschreiben und an folgende Adresse absenden:
Bergischer Geschichtsverein Haan e.V., Lothar Weller, Fröbelweg 2a, 42781 Haan
Beitrittserklärung
Hiermit erklären wir/erkläre ich unseren/meinen Beitritt zum Bergischen Geschichtsverein Haan e.V.
Name/Vorname/Titel oder Firma .................……………….....………………………………………................................
Straße .. ...........................................................…….....…………………………………………………………………..
PLZ und Ort ..........................................................…………………………………………………………………..........
geboren am ...........………...…………….. Beruf ..........................................……………………………………...........
Datum/Unterschrift ............................................................…………………………………………………………...........
Lastschrifteinzugsverfahren
Hiermit ermächtige/n ich/wir den Bergischen Geschichtsverein Haan e.V.
bis auf Widerruf die fälligen Mitgliedsbeiträge per Lastschrift von folgendem Konto einzuziehen:
Name, Vorname des Kontoinhabers ......................................................................................................................................
Bank/Sparkasse .....................................................................................................................................................................
Konto-Nr. ............................................................................ Bankleitzahl (BLZ) .................................................................
Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, ist das kontoführende Institut nicht zur Einlösung verpflichtet.
Ort, Datum ......................................... den ......................................................
Unterschrift: ......................................................................................................